NSX & HONDA Sportcars Club

c/o Jean C. Zucker
Route du Gd-St-Bernard 36,
CH 1933 SEMBRANCHER
Suisse
Tel +41 (0)27 7851500
Fax +41(0)27 7851505
info@nsx.ch
www.nsx.ch

Vendredi 5 et samedi 6 août 2011

Document à remplir pour le 20 juillet 2011.
N’oubliez pas le transfert bancaire.

* Nom :

* Prénom :

* Rue :

* N° :

* Code postal :

* Localité :

* Pays :

* Tél :

Fax :

* E-mail :

* Véhicule :

* Type de pneus (route, sport type Pirelli P0C, slick, …) :

* Je roulerai :
	vendredi 5 août (CHF 420.—)
	Samedi 6 août (CHF 420.—)
	Vendredi 5 et samedi 6 août (CHF 800.—)
Je réserve repas pour vendredi midi CHF 52.— par personne
Je réserve repas pour samedi midi CHF 52.— par personne
Je réserve box au prix de CHF 95.- pour 1 voiture et par jour
* Total =

* En fonction du nombre de participants, nous ferons 2 ou 3 groupes. Je vous remercie de choisir la catégorie désirée : 2 goupes :
	Fun
	Sport
3 goupes :
	Fun
	Sport
	Racing

Je verse cette somme par virement bancaire auprès du CREDIT SUISSE à 1920 MARTIGNY (CH), IBAN CH28 0483 5066 6942 8100 0, BIC/SWIFT : CRESCHZZ80A, sur le compte N° 666942-81 en FRANCS SUISSES.
Les chèques ou même les Eurochèques ne sont absolument pas acceptés

* Champs obligatoires