NSX & HONDA Sportcars Club

c/o Jean C. Zucker
Route du Gd-St-Bernard 36,
CH 1933 SEMBRANCHER
Suisse
Tel +41 (0)27 7851500
Fax +41(0)27 7851505
info@nsx.ch
www.nsx.ch

Samedi 27 octobre 2012

Document à remplir pour le 19 octobre 2012.
N’oubliez pas le transfert bancaire.

* Nom :

* Prénom :

* Rue :

* N° :

* Code postal :

* Localité :

* Pays :

* Tél :

Fax :

* E-mail :

* Véhicule :

Club :

* Je roulerai samedi et je verse la somme de CHF 350.- (CHF 380.- pour les non-membres)

Je réserve repas pour mes accompagnants au prix de CHF 35.--/pers

* Total :

Je verse cette somme par virement bancaire auprès du CREDIT SUISSE à 1920 MARTIGNY (CH), IBAN CH2804835066694281000 BIC/SWIFT : CRESCHZZ19B, sur le compte N° 666942-81 en FRANCS SUISSES. Les chèques ou même les Eurochèques ne sont absolument pas acceptés.

* Champs obligatoires